آینده ی طرح تحول سلامت : مبهم و پرخطر

گزارش تحلیلی از روزنامه سپید تنها روزنامه پزشکی کشور :

http://sepidonline.ir/d/16661-%D8%A2%DB%8C%D9%86%D8%AF%D9%87-%D8%B7%D8%B1%D8%AD-%D8%AA%D8%AD%D9%88%D9%84-%D8%B3%D9%84%D8%A7%D9%85%D8%AA-%D8%8C--%D9%85%D8%A8%D9%87%D9%85----%D9%88-%D9%BE%D8%B1%D8%AE%D8%B7%D8%B1.html

بررسی اهداف وزارت بهداشت از اجرای طرح تحول نظام سلامت وتجمیع بیمه ها

      طرح تحول سلامت با بودجه تقریبی هفت هزار میلیارد تومان در ابتدای سال 1393 شروع شد. در مرحله اول این طرح، بخش زیادی از بودجه به مردم و بیمارستان‌ها اختصاص یافت. حدود نه میلیون نفر از افراد فاقد بیمه، بیمه شدند، فرانشیز بیمارستانی از 10درصد به 6درصد کاهش یافت، حفاظت مالی از بیماران صعب‌العلاج صورت گرفت، خدمات هتلینگ بیمارستانی بهتر و ارجاع مردم به بیرون از بیمارستان‌ها برای خرید تجهیزات و انجام آزمایشات کمتر شد. در مرحله دوم مقداری از منابع طرح، صرف ساخت و تجهیز خانه‌های بهداشت گردید. اقدامات مرحله اول و دوم که تماما در بخش دولتی انجام شده بودند باعث ایجاد رضایت نسبی در دولت، مجلس و مردم شد هر چند گزارش شفافی منتشر نشد که نشان دهد چه پولی خرج شده است و چه چیزی به دست آمده است.

بالا بردن تعرفه‌ها، انحراف در تبیین نیاز
       سرخوشی ناشی از اقدامات مرحله اول و دوم طرح دیری نپایید. وزارت بهداشت که از قبل مشخص نکرده بود طرح تحول سلامت چند مرحله دارد، وارد مرحله سوم طرح شد. در این مرحله که با شعار واقعی‌کردن تعرفه‌ها و حذف زیرمیزی شروع شد، کتاب ارزشهای نسبی خدمات درمانی (کتاب تعرفه‌ها) به سرعت و در هماهنگی با سازمان نظام پزشکی و انجمن‌های پزشکی اصلاح شد. در اصلاح کتاب ارزش‌های نسبی، بنا به گفته وزارت بهداشت تعرفه‌های درمانی 2/2 برابر شد. مستنداتی در دست نیست که وزارت بهداشت چگونه هزینه تمام شده خدمات را محاسبه نمود و به تعرفه‌های جدید رسید. این رشد ناگهانی تعرفه‌ها، علاوه بر رشدهای قبلی در سال 1393 بود. قبل از ابلاغ کتاب جدید تعرفه‌ها، تعرفه ویزیت پزشک عمومی 51درصد، پزشک متخصص 64درصد، هتلینگ 85درصد، آزمایشگاه و پاتولوژی 30درصد و خدمات پرتوپزشکی به طور متوسط 24درصد رشد کرده بودند. 
با اجرای کتاب جدید تعرفه‌ها، اندک‌اندک مشکلات جدیدی به وجود آمد:
       بیمه‌ها نتوانستند صورت‌حساب‌های بیمارستان‌ها را پرداخت کنند و تاخیر هشت ماهه در پرداخت‌های بیمارستانی رخ داد؛ مشکلی که هنوز به قوت خود باقی است. شنیده‌ها حاکی از آن است که سازمان تامین اجتماعی قرار است از بانک وام بگیرد و بدهی خود به وزارت بهداشت را پرداخت نماید. یعنی الان هم اصل مبلغ را بدهکار است و هم سود وام را!

       افزایش فوق‌العاده تعرفه‌ها، کاهش فرانشیز بستری را که در مرحله اول طرح در بیمارستان‌های دولتی اتفاق افتاده بود، بی‌اثر کرد. هر چند برآوردی در دست نیست اما به نظر می‌رسد مجموع پرداخت‌های مردم (بابت خدمات سرپایی و بستری) در دو بخش خصوصی و دولتی بیشتر شد.

       شکاف تعرفه خصوصی و دولتی، به نفع بخش خصوصی افزایش یافت و این مساله باعث افزایش پرداخت از جیب مردم در این بخش شد.

       سازمان تامین اجتماعی که بیش از 350 مرکز درمانی دارد مجبور گردید پرداختی به پزشکان را در مراکز خود بیشتر کند. بنابراین بار مالی مضاعفی را متحمل شد.

       افزایش نامتناسب و نامتعارف درآمد پزشکان که به دلیل اصلاح کتاب و بالارفتن تعرفه‌ها رخ داده بود، باعث نارضایتی دیگر کارکنان بیمارستان‌ها و حتی دیگر کارکنان دولتی مانند معلمان شد. بعدها وزارت بهداشت برای پاسخگویی به اعتراضات کارکنان، پرداخت کارانه به آنان را نیز به شدت افزایش داد و ناهمگونی و بی‌عدالتی دیگری به وجود آورد.

       بیمه‌های تکمیلی که حق بیمه خود را قبل از اصلاح کتاب دریافت کرده بودند در ایفای تعهدات خود عاجز شدند و بخشی از این بار را به مردم منتقل کردند. با گذشت چند ماه، سازمان نظام پزشکی که با افزایش تعرفه‌ها قول داده بود با زیرمیزی‌بگیران برخورد کند و تلفن 1690 را برای برخورد سریع با تخلفات تعرفه‌ای راه‌اندازی کرده بود موضع خود را آرام آرام عوض کرد و ادعاهای قبلی مبنی بر واقعی نبودن تعرفه‌ها را مجددا تکرار کرد.

        برخی پزشکان که به ازای هر واحد خدمت ارایه شده، دستمزد می‌گیرند برای تولید بیشتر انگیزه پیدا کردند بدون آنکه کیفیت خدمات به عنوان یک مساله مطرح باشد. خطر ارایه خدمات غیرضروری و تقاضای القایی افزایش یافت.

       به هر حال، منابع طرح تحول سلامت که در ابتدا به سمت بیماران و ارتقا وضعیت هتلینگ بیمارستان‌ها سوق یافته بود در فاز سوم به سمت پزشکان و کارکنان سوق یافت؛ همان چیزی که برخی منتقدان از آن به عنوان «ولخرجی و بی‌عدالتی» یاد می‌کنند. 

نقطه قوتی که به ضعف تبدیل شد
       در وضعیت نابه‌سامان ‌اقتصاد کشور، طرح تحول سلامت در حال بلعیدن بخش مهمی از بودجه دولت و منابع هدفمندی یارانه‌هاست و همه مانده‌اند چگونه هزینه‌هایی را که وزارت بهداشت ایجادکرده تامین کنند. آخرین شنیده‌ها حاکی از آن است که وزیر بهداشت در نامه‌ای به رییس‌جمهور از وی خواسته است برای حل بحران تامین مالی طرح تحول سلامت، از هر روشی که صلاح می‌دانند هزینه‌های طرح را تامین نمایند. هزینه‌هایی که وزارت بهداشت ایجاد کرد ابتدا به بیمه‌ها احاله شد و حال که همگان فهمیده‌اند بیمه‌ها -چه با ادغام، چه بی‌ادغام- پولی ندارند، وزارت بهداشت توپ را به زمین دولت انداخته است. طرح تحول سلامت که به عنوان نقطه‌قوت دولت مطرح می‌شد حالا به یک چاه پرنشدنی تبدیل شده و برخی از کارشناسان به دولت روحانی هشدار داده‌اند که این وضعیت قابل ادامه نیست. 

فرافکنی مشکلات جدید 
       علی‌رغم انتقادات وارده، وزارت بهداشت نظر دیگری دارد و مدعی است طرح تحول سلامت به اهداف غیرقابل‌ راستی‌آزمایی خود دست‌یافته و برای ادامه راه صرفا با چالش تامین منابع مالی روبه‌روست. تعدد سازمان‌های بیمه‌گر و همچنین عدم جدایی صندوق درمان تامین اجتماعی از صندوق بازنشستگی دو دلیل اصلی ایجادکننده این چالش هستند. 

       بیمه‌ها در پرداخت اسناد بیمارستانی تاخیر 8 ماهه دارند و این مهمترین دلیل وزیر بهداشت برای توجیه ادغام بیمه‌هاست. دلیلی که خود بخش اعظم آن را به وجود آورده است. البته عملکرد سازمان تامین اجتماعی در این رابطه بسیار سوال‌برانگیز است. اگر سازمان تامین اجتماعی منابع لازم را دارد، پس چرا مطالبات مراکز درمانی تا این حد معوق مانده است؟ اگر منابع لازم را نداشته یا ندارد پس چرا چنین تعهدات بزرگی را در اصلاح کتاب جدید تعرفه‌ها پذیرفته است؟

       وزیر بهداشت، «بیمه‌ها» را پاشنه آشیل طرح تحول سلامت معرفی کرده و وزارت بهداشت با تبلیغات فراوان سعی در القا این مطلب دارد که تجمیع بیمه‌ها، نقش کلیدی در موفقیت طرح تحول سلامت داشته و اولویت اصلاحات نظام سلامت است. اما در عمل، در مورد مساله تجمیع، هنوز یک صفحه مطلب منتشر نشده که پژوهشگران بفهمند منظور وزارت بهداشت از تجمیع دقیقا چیست. 

اهداف وزارت بهداشت از تجمیع بیمه‌ها 
       به نظر می‌رسد وزارت بهداشت در قامت ارایه‌دهنده دولتی و ذینفع در بخش خصوصی، از مطرح کردن بحث تجمیع بیمه‌ها و جدایی صندوق درمان تامین اجتماعی از سایر خدمات این سازمان دو هدف را دنبال می‌کند:

الف- هدف کوتاه مدت:
       در کوتاه‌مدت (یک تا سه ساله) در پی به دست آوردن منابع مالی جدید -بخصوص از سازمان تامین اجتماعی- برای تامین مالی طرح تحول سلامت است. 

       وزیر بهداشت مکررا به این نکته اشاره می‌کند که منابع سهم درمان تامین اجتماعی برای درمان خرج نشده و بخشی از آن صرف خدمات بازنشستگی و غیره شده است. جدایی سهم درمان از منابع تامین اجتماعی باعث می‌شود منابع درمان در جای خود خرج شود. به فرض که این گفته درست باشد، اگر سازمان تامین اجتماعی سهم درمان را به جای خود بازگرداند در قسمت بازنشستگی دچار کسری خواهد شد! بنابراین در بهترین حالت وزارت بهداشت به دنبال حل مشکل خود و ارجاع مشکل به سازمان تامین اجتماعی و به تبع آن دولت است. در هر حال پول نیست یا کم است و وزارت بهداشت و سازمان‌های بیمه‌گر نه به فکر مدیریت منابع بلکه به فکر کسب هر چه بیشتر منابع خود هستند، به هر روش ممکن. 

ب- هدف بلندمدت:
       به نظر می‌رسد هدف درازمدت (دو تا پنج ساله)، تضعیف سمت خریدار و تعیین قیمت خدمات توسط ارایه‌دهندگان (وزارت بهداشت و سازمان نظام پزشکی) به بهانه اعمال تولیت است. به همین دلیل از تغییر ترکیب «شورای عالی بیمه» سخن گفته می‌شود، بدون آن‌که به ضرورت حضور متعادل خریداران و مردم در ترکیب این شورا و همچنین افزایش قابلیت علمی و فنی این شورا در محاسبه هزینه تمام شده خدمات، اشاره شود.

       آرایش سیاسی در دو طرف ماجرا (وزارت بهداشت و سازمان نظام پزشکی به عنوان ارائه‌دهندگان خدمات و سازمان‌های بیمه‌گر به عنوان خریدار خدمت)، حاکی از آن است که وزارت بهداشت در آینده نزدیک به هر دو هدف دست پیدا خواهد کرد. 

       ناگفته پیداست که چه خطری در ورای این اهداف نهفته است. «بخش خصوصی درمان» و خود «درمان» بخش عمده‌ای از بودجه خانوارها و بودجه سلامت کشور را خواهند بلعید بدون آنکه اثر متناسبی در ارتقا سلامت مردم داشته باشند.

گزارش از حسین جودکی